Flair Airlines FLE501 — overrun TO/GA involontaire — Histoire
Révision sortie de piste
Piste 26 Waterloo/Kitchener (CYKF). Toucher apparemment normal puis non-décélération / problèmes directionnels. Sortie longitudinale ; arrêt ~500 ft au-delà du bout dans un champ. 0 blessé.
Matin tôt (~06:25 ET). Reverse gauche INOP (MEL, problème connu depuis mai, nombreux reports). Piste utilisable ; facteur principal = poussée non idle.
BST/TSB Canada : CDB voulait déconnecter l’A/T mais presse TO/GA par slip (~70 ft AGL) ; mode non remarqué (focus extérieur). Fatigue (dette de sommeil, ~18 h d’éveil, circadian low). Habitude de laisser A/T engagé après AP off. Reverse asymétrique (L locked) aggrave.
25 novembre 2022, FLE501 Vancouver → Waterloo (C-FFLC). 134 pax + 6 équipage. Reverse gauche verrouillé stowed (MEL).
Approche : CDB laisse A/T ON après AP OFF (habitude). ~70 ft : intention A/T disengage → presse TO/GA. Mode change non détecté. Toucher avec poussée qui ne permet pas la décélération attendue ; reverse droit seul ; overrun ~500 ft. 0 blessé.
TSB : slip TO/GA (fatigue + priming go-around) ; salience insuffisante des annonciateurs ; A/T resté engagé par habitude ; MEL reverse L ; opportunités de troubleshooting reverse non saisies (22 reports).
Incident sérieux, 0 blessé. Appareil récupérable. Leçon majeure TO/GA vs A/T disconnect sur 737.
• TO/GA vs A/T disengage : switches proches — vérifier tactile + FMA après toute action sur le thrust mode. « Confirm FMA » au toucher.
• Si TO/GA involontaire en courte finale : reconnaître thrust up / FMA → idle immédiat / désengager, ou go-around assumé si trop bas pour corriger calmement selon SOP.
• Fatigue : dette de sommeil + fin de circadian low = risque de slip — mitigations (monitored approach, PM challenge FMA).
• MEL reverse un côté : distances et contrôle directionnel dégradés — brief asymétrie reverse avant landing.
• Habitudes cross-fleet : ne pas importer « A/T jusqu’au toucher » si SOP Flair/Boeing demande disconnect plus tôt.