Mandala 091 — Histoire

Mandala 091 — Medan flapless TO overrun — Histoire

Touchdown

TO RWY23 MES. Échec lift-off normal ; re-contact / overrun ; ~540 m au-delà (NTSC/ASN). Pas un landing RE classique.

Conditions piste

Medan-Polonia piste 05/23 2900×45 m. Conditions : rapport NTSC.

Erreur / facteur clé

Configuration TO incorrecte (flaps/slats up) + checklist ; warning config non perçu.

Contexte

5 septembre 2005, Mandala RI091, PK-RIM, Medan → Jakarta. Second vol du jour pour l’équipage.

Déroulement

Alignement / TO clearance RWY23.

Décollage sans flaps/slats ; incapacité à monter ; overrun et impacts hors aéroport ; feu.

100 morts à bord ; 49 au sol (ASN). Survivants limités.

Facteurs / causes

NTSC : improper TO config ; improper checklist ; TO warning possibly inop/not heard.

Conséquences

149 morts total (ASN). Hull loss. Rappel brutal : config + checklist avant TO.

Leçons 737

• Flaps/slats : verify green lights + checklist challenge-response.

• TO config warning : treat as stop ; never assume « nuisance ».

• Rejected TO si config doubt avant V1.

• Inclure dans RE Jurassic comme overrun TO — primary teaching = config.

Sources