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2007-03-07 · 737-400
Mixte

Garuda 200 — Yogyakarta overrun — Histoire

Révision sortie de piste

Touchdown

Piste 09 Adisucipto (JOG), ~2 200 m. Seuil franchi à ~89 ft / 232 kt IAS (~98 kt au-dessus de Vref flaps 40). Toucher ~860 m après le seuil à 221 kt (Vref flaps 40 ≈ 134 kt). Bounces ; sortie bout piste à ~110 kt ; arrêt rizière ~252 m après le seuil 27. Feu post-impact.

Conditions piste

VMC, vent NE ~9 kt. Flaps 5 au toucher (pas une config landing). Approche ILS 09 très raide / trop rapide.

Erreur / facteur clé

NTSC KNKT : PIC a poursuivi une approche non stabilisée à vitesse excessive ; 15 alertes GPWS ignorées ; FO a demandé go-around ; flaps restés à 5 (FO n’a pas sorti flaps au-delà des limites vitesse). CRM / prise de contrôle FO défaillants. Fixation PIC sur l’atterrissage.

Contexte

7 mars 2007, GA200 Jakarta→Yogyakarta (PK-GZC, 737-497). 133 pax + 2 pilotes + 5 PNC. PIC = PF.

Déroulement

Approche haute/rapide ; descente raide pour « rattraper » ; flaps 5 ; GPWS ×15 ; FO appelle go-around après le toucher. Overrun, route, talus, rizière ; feu carburant.

21 morts (20 pax + 1 PNC) ; 119 survivants ; 12 blessés graves. Hull loss.

Facteurs / causes

Causes NTSC : communication/CRM insuffisants après flaps 1 ; vitesse et pente excessives ; pas d’abandon d’approche non stabilisée ; FO n’a pas repris les commandes selon BOM.

Contributifs aéroport / régulateur / sauvetage cités par NTSC — hors actions cockpit immédiates.

Conséquences

21 morts. Hull loss. Cas d’enseignement Classic : non-stabilisée + ignore GPWS + flaps non landing.

Leçons 737

• Critères stabilisés : si vitesse / config / plan hors critères → go-around immédiat, pas « sauver » l’approche.

• Flaps 5 n’est pas une config d’atterrissage 737 Classic — si limite vitesse empêche flaps landing → go-around.

• GPWS « Pull up / Sink rate » : exécuter, ne pas discuter. 15 alertes = non-négociable.

• FO : BOM Garuda exigeait reprise et go-around si condition dangereuse — assertivité PM = barrière.

• Après toucher trop rapide : reverse/speedbrake/freinage max, mais la décision critique était avant le seuil.

Sources

NTSC KNKT Final Report — PK-GZC GA200

ASN — PK-GZC 7 Mar 2007

Wikipedia — Garuda Indonesia Flight 200

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